Patologie trattate

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Ascessi e fistole anali

La fistola ano rettale è una comunicazione anomala tra la mucosa del canale anale e la cute attorno all’ano. Può essere una affezione primitiva e cioè avente origine dall’infezione di una delle ghiandole di Hermann e Desfosses che si aprono nel canale anale a livello delle cripte presenti sulla linea pettinata. Si forma quindi un ascesso primario localizzato nello spazio intersfinterico; tale ascesso può regredire od evolvere. Il processo infiammatorio cronico, con alternate fasi di riacutizzazione, facendosi spazio tra le strutture dell’apparato sfinterico, determina la formazione della fistola, un tragitto tubulare costituito da tessuto di granulazione che avrà la tendenza a raggiungere la superficie cutanea perianale. Nelle fistole complesse possono essere presenti più tragitti fistolosi e più orifizi.

L'ascesso è caratterizzato dalla formazione di una raccolta purulenta localizzata nelle strutture ano perineali e peri rettali.

 

Può essere il primo sintomo di una patologia localizzata in tale tratto dell’apparato digerente. In questa fase il quadro clinico è dominato dal dolore inizialmente moderato e crescente. Il dolore, di carattere continuo, può essere accompagnato da tenesmo rettale, irradiazione perineale e disuria fino ad arrivare alla ritenzione urinaria.

Nella gran maggioranza dei casi un ascesso che si manifesta a livello del margine anale evoca la presenza di un tramite superficiale mentre un ascesso che si sviluppa più a distanza , talvolta in piena regione glutea, indirizza alla presenza di un tramite a decorso più profondo.

L’ascesso può poi diffondersi alla fossa ischio-rettale opposta (ascesso a ferro di cavallo) od aprirsi su una cicatrice esito di precedenti interventi. Molto sovente l’ano si presenta beante e vi può essere uno scolo purulento dispiegando le pliche del margine anale. L’esplorazione rettale può talvolta permettere di ritrovare l’orifizio interno della fistola come piccola area infiltrata o area depressa.

 

Esistono poi fistole ed ascessi anali secondari a malattie ad eziologia varia che possono avere localizzazione nella regione ano perineale e con le quali deve essere posta la diagnosi differenziale. Tra queste vanno ricordate:

  • Sinus pilonidalis
  • Ragade suppurata
  • Ascessi dalle ghiandole di Bartolini
  • localizzazioni ano-perianali della Malattia di Crohn
  • Idrosadenite perianale di Verneuil
  • Malattie sessualmente trasmesse, in notevole incremento negli ultimi anni.

Esistono poi ancora ascessi e fistole secondari a traumi, carcinomi, radioterapia e malattie infettive quali Tubercolosi, Actinomiceti e Clamidie.

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Sintomatologia

I sintomi di un ascesso sono il dolore locale intenso, la febbre, l’arrossamento della cute perianale interessata dall’ascesso ed il gonfiore locale. Quando si è formata una fistola si possono avere continue o intermittenti secrezioni di siero-pus attraverso l'orifizio esterno situato vicino all'ano, che generalmente non ha tendenza a cicatrizzare. Se l'orifizio esterno si dovesse chiudere (guarigione apparente), ricompariranno la febbre e il dolore che svelano il ripresentarsi dell'ascesso che potrà svilupparsi verso altre direzioni. Tale processo può verificarsi anche dopo giorni, mesi o anni dalla chiusura dell’orificio fistoloso esterno.

Terapia medica

In alcuni casi può essere presa in considerazione una terapia antibiotica come ad esempio nei pazienti cardiopatici (valvulopatie) o nei diabetici. Gli antidolorifici e/o gli antipiretici invece trovano un loro ruolo nel ridurre la sintomatologia in attesa che l’ascesso maturi e e si dreni in modo spontaneo o con l’incisione chirurgica.

Terapia chirurgica

Per quel che riguarda gli ascessi, sia in fase ascessuale che in fase di suppurazione cronica la terapia è “esclusivamente” chirurgica. L’antibioticoterapia a scopo curativo è inefficace. Può servire a bloccare temporaneamente lo sviluppo del processo infettivo locale che, in conseguenza del trattamento, tenderà però ad evolvere in modo torpido. Va riservata innanzitutto ai pazienti “a rischio” (anziani, immunodepressi, diabetici e pazienti portatori di valvole cardiache), oppure se è presente iperpiressia importante e nei casi di ascessi profondi della fossa ischio-rettale.

L’ascesso anale deve essere trattato il più in fretta possibile per dare sollievo al paziente e per evacuare la raccolta purulenta che debilita il paziente stesso. In genere è bene eseguire la manovra di incisione e drenaggio in anestesia e in sedazione profonda. Questo permetterà una completa evacuazione della cavità dal pus con successivo lavaggio con acqua ossigenata e soluzione di Betadine®. Inoltre in tale situazione è utile ricercare l’eventuale orifizio interno. Ciò permetterebbe il posizionamento di un setone drenante per un successivo intervento di fistulectomia. È necessario informare sempre il paziente circa l’eventualità che all’ascesso possa far seguito lo sviluppo di una fistola.

 

La terapia chirurgica delle fistole deve tener conto di due obiettivi: 1) eliminare la suppurazione cronicizzata ed evitare la recidiva trattando l’orifizio primario; 2) rispettare la funzione sfinterica e quindi la continenza, eseguendo interventi chirurgici frazionati in più tempi con lo scopo di ridurre al minimo l’azione traumatica sulla muscolatura e sull’innervazione ano perineale.

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Attività diagnostica

Possiamo dividere sostanzialmente in due gruppi le manifestazioni cliniche di una suppurazione ano rettale: 1 - fase acuta (fase dell’ascesso); 2 – fase cronica (fase di fistola). Entrambe si possono avvicendare nello stesso paziente con fasi alterne di riacutizzazione in rapporto all’evoluzione della patologia.

L’ascesso è caratterizzato dalla formazione di una raccolta purulenta localizzata nelle strutture ano perineali e peri rettali.

In molti casi l’ascesso è evidente: tumefazione rossastra, tesa, lucente, più o meno estesa, che appiattisce le pliche radiali dell’ano.

Possono essere definite la fase ormai cronicizzata di un fenomeno suppurativo ano-rettale. Possono conseguire ad un ascesso ano-rettale drenatosi spontaneamente, talvolta in modo quasi asintomatico.

Nel caso delle fistole superficiali è possibile quasi sempre palpare il decorso del tramite come un “cordoncino” diretto verso l’ano, che orienta verso la sede dell’orifizio criptico. Se il tramite è profondo si apprezzerà semplicemente l’infiltrazione della fossa ischio-rettale.

Al fine di programmare una strategia terapeutica è indispensabile identificare e classificare il tragitto fistoloso in funzione del loro rapporto con l’apparato sfinteriale e con gli spazi anatomici ano-perianali. La classificazione di Parks è quella più ampiamente utilizzata.

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